Điều trị tuỷ răng vĩnh viễn

Đối với mọi người, răng vĩnh viễn là bộ răng vô cùng quan trọng. Răng vĩnh viễn khi mất đi sẽ không thể thay thế bằng răng khác được. Một răng vĩnh viễn trưởng thành là răng đã đóng chóp hoàn toàn. Răng vĩnh viễn đang phát triển là răng đang mọc và chưa đóng chóp hoàn toàn. Khi răng vĩnh viễn đang đóng chóp bị chấn thương hoặc tổn thương tủy. Mối quan tâm chính trong việc điều trị là kích thích sự tạo chóp hoàn toàn hoặc kích thích sự đóng chóp. Điều đó giúp bảo đảm tỷ lệ chân – thân răng thích hợp, và để giúp cho việc điều trị tủy chân sau đó thành công.

Răng vĩnh viễn đóng chóp sinh lý bình thường xảy ra 2 – 3 năm sau khi mọc. Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe của tủy răng, nhưng hai yếu tố chính là sâu răng sâu và chấn thương. Sâu răng sâu thường thấy ở răng trong. Chấn thương thường thấy ở răng trước đặc biệt là răng cửa trên.

Đánh giá tình trạng tủy

Trước khi điều trị tủy, việc đầu tiên phải đánh giá được tình trạng răng của trẻ. Việc chẩn đoán đúng giúp bác sĩ có phương hướng điều trị thích hợp và nhanh chóng cho trẻ.

1. Bệnh sử

Tính chất, cường độ đau của trẻ là dấu hiệu cho biết trạng thái bệnh lý. Tình trạng đau có thể được mô tả bởi chính lời khai của trẻ hoặc thông qua sự giúp đỡ của người nhà.

• Đau khêu gợi: đau do kích thích như hơi, nóng, lạnh, thức ăn… chỉ sự nhạy cảm ngà, hết đau khi kích thích được loại bỏ.
• Đau tự phát: chỉ một sự tổn thương tủy không thể hồi phục.
• Nhạy cảm với áp lực: có thể chỉ một tình trạng trầm trọng như: hoại tử tủy, lan đến dây chằng nha chu và gây trồi răng.

Tuy nhiên, đôi khi không có gì nghiêm trọng như: do một miếng trám hoặc đặt sealant cộm khớp cắn, do dị vật nhét vào khe nướu.

Việc đánh giá còn chú ý đến: thời gian sang thương phát triển, có sưng đỏ hoặc chảy mủ ở ngoài mặt hoặc trong miệng? Có điều trị nào trước đó? Đã làm gì để giảm hoặc hết đau?

Trẻ cũng có thể than đau trong suốt thời gian mọc răng 6 do viêm quanh thân răng hoặc cấn trên nướu.

Đối với răng vĩnh viễn đang phát triển bị chấn thương, yếu tố thời gian quan trọng nhất. Ví dụ: tủy bị lộ kéo dài sẽ có nguy cơ bị nhiễm trùng hoặc thoái hóa tủy nhiều hơn. Kỹ thuật điều trị bảo tổn (như che tủy trực tiếp) có thể dùng cho răng cửa mới gãy (ít hơn 1giờ). Nếu lộ lâu hơn phải dùng phương pháp điều trị khác.

2. Khám lâm sàng

Những răng vĩnh viễn bị tổn thương do sâu răng thường thấy dễ dàng trên lâm sàng. Tuy nhiên, có một số sâu răng ở trũng, rãnh hoặc men thiểu sản, trên lâm sàng thấy phá hủy men rất ít, nhạy cảm khi dò thám trâm. Khi chụp phim tia X và nạo mới phát hiện được sang thương sâu răng lớn.

Răng bị chấn thương cũng khám thấy được trên lâm sàng. Tuy nhiên, có một số răng bị chấn thương tuy không biểu hiện gì trong nhiều tháng hoặc nhiều năm, chỉ phát hiện tình cờ nhờ tia X hoặc khi có lỗ dò.

3. Phương pháp chẩn đoán lâm sàng

• Thử nóng, lạnh. Thử diện: so sánh với răng bình thường.
• Thử độ lung lay, nhạy cảm với gõ: so sánh với răng đối diện hoặc bình thường.

4. Phim tia X

Giống như ở răng sữa. Tuy nhiên, đối với răng vĩnh viễn đang đóng chóp cần chú ý các điểm sau:

• Có thể phải chụp phim ở những góc độ khác nhau để phát hiện những thay đổi rất nhỏ (như gãy chân răng). Những thay đổi bệnh lý cũng có thể lẫn lộn với giải phẫu học bình thường (như kênh hàm dưới, lỗ cầm, lỗ rằng của).
• Có thể thấy nội tiêu ở răng vĩnh viễn, nhưng hiếm hơn ở răng sữa.
• Chân răng ngoại tiêu bệnh lý thường là di chứng của tổn thương dây chằng nha chu trầm trọng.
• Lớp calci hóa được tạo ra do điểu trị có thể quá mỏng không thể thấy được trên phim. Do dó, cần phải dò trên lâm sàng (có thể nguy hiểm) để xác định sự phát triển của calci hóa.

Các phương pháp điều trị tủy

Đối với răng sữa và răng vĩnh viễn dang phát triển, cần bảo vệ ngà trong suốt giai đoạn sửa soạn và tái tạo. Việc phủ Ca(OH)2 trên ngà, ở bất cứ vùng nào có độ sâu quá đường nối men ngà để bảo vệ những ống ngà.

Đối với trẻ có nhiều răng sâu, trong lần điều trị đầu tiên nên cố gắng ngăn chặn hoạt động của sang thương sâu răng bằng cách: cô lập rãng, nạo ngà sâu và đặt Ca(OH)2. Sau đó trám tạm với eugenate. Mục đích: làm ngưng sự phát triển của sâu răng và kích thích sự đáp ứng tốt của tùy. Các điều trị và tái tạo sẽ thực hiện ở lần sau.

1. Che tủy gián tiếp

Chỉ định:

• Cho những sang thương sâu răng ở răng vĩnh viễn đang phát triển không có triệu chứng mà nếu cố gắng nạo sạch ngà mềm sẽ làm lộ tủy.

Phương pháp:

• Giữ lại lớp ngà sâu sát tủy, đặt Ca(OH)2, lên trên phần ngà mềm.
• Sau đó, đặt eugenate: mục đích kích thích sự xơ hóa của ngà và thành lập ngà sửa chữa.
• Sau ít nhất 6 tuần lấy lớp ngà sâu còn lại và thực hiện tái tạo.

Nếu chẩn đoán chính xác và kỹ thuật điều trị tốt thì không cần phải tháo ra vì có nguy cơ làm lộ tủy. Việc tái tạo có thể làm ngay trong một giai đoạn.

Che tủy gián tiếp là một điều trị bảo tồn rất tốt đối với những sang thương sâu răng sâu ở răng vĩnh viễn (tránh được việc điều trị tủy chân).

2. Che tủy trực tiếp

Có thể che tủy trực tiếp ở răng vĩnh viễn đang phát triển trong một số trường hợp.

Chỉ định

1. Lộ tủy nhỏ do sửa soạn quá lố và đã có đặt đê.
2. Lộ tủy xảy ra ở một răng không có các dấu chứng như đdau tự phát, sưng đỏ hoặc sốt có liên quan. X quang không có biểu hiện thoái hóa tủy hoặc những thay đổi ở vùng chóp, chảy máu ít ở vùng tủy lộ.
3. Chấn thương làm lộ tủy nhỏ hơn 2mm và sang thương xảy ra trong vài giờ; hoặc lộ tủy hơn 2mm để kích thích sự tạo chóp.

Đôi khi có thể nạo vài mm trên bề mặt tủy bị nhiễm trùng và đặt Ca(OH)₂, trên mô tủy còn lành mạnh. Phải theo dõi định kỳ sau đó, tái khám sau 2 tuần rồi thưa dần nếu không có triệu chứng bệnh lý.

Sau khi che tủy, trám tạm bằng eugenate. Sau đó tái tạo nếu thành công. Đối với những trường hợp chấn thương, đặt một band composite lên phần che tủy trực tiếp.

Trám composite hiếm khi được thực hiện cùng một buổi với che tủy vì:

• Những thao tác cần thiết khi thực hiện tái tạo composite có thể làm hại thêm cho tủy và nha chu đã bị chấn thương.
• Tái tạo tốt khiến cha mẹ không cho trẻ trở lại tái khám.

Che tủy bằng CaOH kích thích tạo hàng rào bảo vệ.

3. Kỹ thuật gây tạo chóp (Apexogenesis) (Lấy tủy buồng)

Nếu răng vĩnh viễn đang phát triển có điểm lộ tủy rộng, kéo dài, buồng tủy có thể đã bị nhiễm trùng. Do đó nên được lấy đi, giữ lại phần tủy chân. Mục đích là duy trì sự sống của tủy chân để chân răng tiếp tục thành lập và đóng chóp.

• Đặt trực tiếp Ca(OH)₂, lên phần tủy bị cắt, giúp kích thích sự đáp ứng calci. Khi đó trên phim tia X là một cầu cản quang ở phần bị cắt.
• Nếu sự thoái hóa ở buồng tủy chưa tiến triển đến tủy chân thì sự đóng chóp có thể hoàn toàn. Chụp phim X quang để xác định không có thay đổi bệnh lý quanh chóp.
• Nơi cắt không chảy máu quá nhiều hoặc có màu bất thường. Ép nhẹ viên gòn vài phút làm giảm chảy máu.
• Phủ Ca(OH)₂, lên đầu ống tủy, đặt một lớp lót, sau đó trám tạm.
• Mặc dù tái tạo có thể được thực hiện cùng lúc, nhưng tốt hơn là nên chờ đến khi kết quả thành công rõ ràng. Cha mẹ và trẻ sẽ được báo trước là có thể thất bại.
• Sau khi đã đóng chóp, điều trị nội nha bằng gutta percha ngay cả khi không có vấn đề gì vì sự calci hóa tiếp tục sau khi đóng chóp sẽ bít kín ống tủy và không thể diều trị tủy được. Cần khám lâm sàng và X quang định kỳ.

4. Kỹ thuật gây đóng chóp (Apexification) (Lấy tủy toàn phần)

Chỉ định:

• Cho các răng vĩnh viễn đang phát triển thoái hóa lan rộng: hoặc tủy hoại tử (với những dấu chứng lâm sàng và X quang).
• Lấy tủy hoàn toàn và điều trị ống tủy với Ca(OH)₂, nếu chỉ diều trị nội nha thông thường thì sự thành lập chân răng không hoàn toàn. Ống tủy rộng gây khó khăn khi trám ống tủy. Chân răng sẽ ngắn so với thân.
• Kỹ thuật này dùng để kích thích sự dài thêm chân răng; hoặc đóng chóp răng bằng cầu calci ngang qua lỗ chóp răng còn rộng . Mặc dù tủy đã bị hoại tử và bị lấy đi; nhưng bao biểu mô Hertwig vẫn tổn tại và có thể đáp ứng. Điều trị nội nha thông thường sẽ được nha sĩ thực hiện sau khi theo dõi răng đã đóng chóp hoàn toàn.

Các bước thực hiện:

• Lấy tất cả mảnh vụn đến chóp, dùng châm gai và châm nạo. Không được dũa sát thành vì thành mỏng, không được thành lập hoàn toàn.
• Bơm rửa với sodium hypochlorid hoặc nước muối để lấy hết mô hoại tử.
• Quay Ca(OH)₂, vào ống tủy, đặt một viên gòn và trám tạm. Ca(OH)₂ sẽ tiêu dần. Do đó phải đặt lại mỗi vài tháng đến khi đóng chóp (6 tháng đến 1 năm, có thể lâu hơn).
• Sau đó làm nội nha với gutta percha.

Sự đóng chóp có thể thấy trên phim tia X dưới dạng một cầu cement hoặc ngà xương xốp. Tuy nhiên, phải thăm dò cẩn thận trên lâm sàng để xác định sự đóng chóp. Sau đó trám ống tủy thông thường.

Thủ thuật này cũng dược thực hiện trong trường hợp nội tiêu đang phát triển; hoặc ngoại tiêu chân răng bệnh lý sau chấn thương; dể làm ngừng sự phá hủy chân răng đang tiến triển.

Việc điều trị tủy cho răng vĩnh viễn đang phát triển là vô cùng quan trọng. Nó giúp duy trì sự phát triển chân và đóng chóp chân răng. Từ đó giúp răng có tỉ lên thân chân phù hợp, duy trì được chức năng. Trong những trường hợp trẻ có sâu răng tới tủy hay chấn thương răng; phụ huynh cần đưa trẻ đến nha sĩ để khám và theo dõi định kỳ. Nha sĩ sẽ có những phương pháp điều trị phù hợp với tình trạng răng của trẻ theo từng độ tuổi thích hợp. Sự quan tâm và theo dõi của cha mẹ đối với tình trạng răng miệng của trẻ sẽ giúp trẻ có sự phát triển và hoàn thiện bộ răng thích hợp nhất.